靖西市妇幼保健院门诊预交金清退登记
申请人信息
申请人姓名
申请人身份证号
申请人性别
男
女
持卡人信息
持卡人姓名
持卡人身份证号
持卡人性别
男
女
申请人和持卡人关系
请选择
本人
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
祖父母
外祖父母
其他
收款信息
收款人姓名
联系电话
收款方式
微信收款
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银行开户行
银行卡卡号
收款人与银行卡持卡人是否一致
是
否
不一致的备注关系
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是否有身份证
有身份证
户口簿或其他有效证件
身份证正面
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